فرم 1
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
1424
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
شغل
آدرس
شهر
آدرس خیابان
آدرس 2
میزان تحصیلات
زیر دیپلم
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
دور شکم
برای اندازه گیری دور شکم، متر را روی ناف خود قرار دهید و برای دقت بیشتر ابتدا نفس خود را بیرون بدهید و بعد عدد متر را یادداشت کنید.
دور باسن
برای اندازهگیری دور باسن صاف بایستید؛ یک متر نواری را به دور پهنترین قسمت باسن خود بپیچید
هر دو بازو
برای اندازه گیری دور بازو، دست خود را صاف نگه داشته و متر را بالای آرنج، دور قطورترین قسمت بازو قرار دهید.
سابقه بیماری خاص
خیر
بله
مثل کم کاری یا پرکاری تیروئید،درد مفاصل و استخوان،میگرن پوکی استخوان و...
بیماری خود را بنویسید
کدامیک از مشکلات زیر را دارید؟
سوهضم
نفخ
دلپیچه
تهوع
دل درد
ترش کردن
اسهال
یبوست
ریزش مو
عفونت ادراری
انتخاب همه
کدامیک از علائم زیر را دارید؟
اعتیاد به مصرف تنقلات و شیرینیجات
ریزه خواری
در حال حاضر یا اخیرا دارو یا مکمل خاصی مصرف داشته اید؟
بله
خیر
دارو یا مکمل
سابقه کدامیک از بیماری های زیر در خانواده شما وجود دارد؟
قلبی عروقی
دیابت
سرطان
چاقی
سایر(بنویسید)
بیماری های خانوادگی
میزان فعالیت بدنی خود را تعیین نمایید
درحد فعالیت روزمره
علاوه بر فعالیت روزمره،کمتر از ۳۰دقیقه ورزش دارم
علاوه بر فعالیت روزمره،۳۰ تا۶۰دقیقه ورزش میکنم
علاوه بر فعالیت روزمره،۱تا ۲ساعت ورزش میکنم
علاوه بر فعالیت روزمره،بیشتر از دوساعت ورزش میکنم
عادت به مصرف
سیگار(مدت؟)
الکل(مدت؟)
آیا به تازگی (طی ۶ ماه اخیر) آزمایش خون دادهاید؟
بله
خیر
پرونده
انواع فایل های مجاز : jpg, pdf, png., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
حساسیت های غذایی خود را بنویسید
میل به مصرف کدام غذاها ندارید؟
آیا عادت غذایی خاصی دارید؟
بله
خیر
عادت غذایی خاص خود را وارد کنید.
در ۶ ماه گذشته تغیر وزن محسوسی داشتهاید؟
بله
خیر
کاهش یا افزایش،چه مقدار،طی چند وقت
آیا سابقه رژیم گرفتن در 6 ماه اخیر را داشتهاید؟
بله
خیر
رژیم
(ضروری)
قیمت:
Document
×
ورود
با شماره موبایل
مرا به خاطر بسپار
ادامه دهید
آیا هنوز عضو نشده اید؟
اکنون ثبت نام کنید
بازنشانی رمزعبور
با شماره موبایل
ادامه دهید
ثبت نام
نام
نام خانوادگی
جنسیت
مرد
زن
ادامه دهید
قبلا عضو شده اید؟
اکنون وارد شوید