فرم 3
مرحله
1
از
6
16%
نام و نام خانوادگی
سن
جنسیت
مرد
زن
شغل
نشانی محل سکونت
(ضروری)
استان
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
شهر
ادامه نشانی
سن شروع قاعدگی
تعداد زایمان
آیا قبلا زایمان داشته اید؟
بله
خیر
آیا قصد بارداری دارید؟
بله
خیر
آیا قبلاً سابقه بارداری داشته اید؟
بله
خیر
تعداد بارداری
آیا خودتان یا در خانواده سابقه بارداری ناموفق داشته اید؟
بله
خیر
آیا پیش از این زایمان داشته اید؟
بله
خیر
آیا طی بارداری های قبل سابقه بیماری خاصی مثل فشار خون بارداری،دیابت بارداری و... داشته اید؟
بله
خیر
آیا سابقه تولد نوزاد بیمار را دارید؟
بله
خیر
آیا هم اکنون باردار هستید؟
بله
خیر
آیا سابقه سقط جنین دارید؟
بله
خیر
در هفته چندم بارداری قرار دارید؟
در هفته چندم بارداری قرار دارید؟
جنسیت
دختر
پسر
جنین شما فرزند چندم است؟
وزن پیش از بارداری شما؟
کدامیک از موارد زیر را دارید؟
تهوع
پیکا(ویارشدید)
مسمومیت بارداری
فشاربارداری
دیابت بارداری
ورم دست و پا
آیا به تازگی زایمان داشته اید؟
بله
خیر
چند ماه از زایمان شما میگذرد؟
وزنتان در سه ماه آخر باداری ؟
تعداد نوزادان
آیا فرزند شما فقط شیر مادر میخورد؟
بله
خیر
وزن کودک هنگام تولد
شیر کودک در دوره نوزادی
شیر مادر
شیر خشک
از کدامیک از موارد زیر رنج میبرید؟
معلولیت
دیابت
بیماری‌های کلیوی
بیماری های گوارشی
کبدی
قلبی عروقی
سرطان
معلولیت
از گردن به پایین
از کمر به پایین
یک یا هر دو دست
یک یا هر دو پا
دیابت
مقدار آخرین FBS خون
مقدار آخرین آزمایش 2hrGTT
مقدار آخرین آزمایش 1HBA
ارسال برگه آزمایش خود
مقدار
پرونده
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
آیا بیماری همراه دیگری دارید؟
آیا طی شبانه روز،افت قند خون،احساس ضعف،خستگی،بی حالی یا خواب آلودگی دارید؟
پرونده
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نوع بیماری کلیوی خود را بنویسید.
نارسایی،سنگ کلیه (نوع سنگ؟)و...
کدامیک از علایم زیر را دارید؟
تهوع
استفراغ
بی اشتهایی
اختلالات استخوانی
کم خونی
ادم
اگر طی شش ماه اخیر سونوگرافی یا آزمایش خون یا کلونوسکوپی یا آندوسکوپی داده اید عکس برگه آن را ارسال نمایید.
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نوع بیماری
مدت زمان ابتلا
داروهای مصرفی
اگر طی شش ماه اخیر سونوگرافی یا آزمایش خون یا کلونوسکوپی یا آندوسکوپی داده اید عکس برگه آن را ارسال نمایید.
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
گرید کبدتان چند است؟
مدت ابتلا
میزان AST
میزانALT
میزان ALP
نوع بیماری؟
فشار خون،چربی بالا،اختلالات چربی یا لیپیدی،عمل قلب باز،نارسایی قلبی،غیره(بنویسید)
مدت زمان ابتلا
مدت ابتلا
وزن پیش از بیماری
در چند وقت اخیر کاهش وزن داشته اید؟(میزان،مدت)
آیا جراحی داشته اید؟
بله
خیر
وزن پیش از جراحی
تحت درمان با:
جراجی
شیمی درمانی
پرتودرمانی
بیماری همراه
در طول روز چند لیوان شیر،ماست و یا سایر لبنیات مصرف میکنید؟
دارو های مصرفی
کدامیک از علایم زیر را دارید؟
کاهش اشتها
خستگی
تهوع
استفراغ
زخم در دهان
تغییر حس چشایی
احساس طعم نامطلوب در دهان
اختلال در بلع
التهاب در دهان یا مری
اسهال
یبوست
ضعف سیستم ایمنی
سرگیجه
مشکلات فشار خون
آیا شما احساس چاقی کرده اید؟
اصلا
کمی
به میزان متوسط
به مقدار زیاد
آیا شما ترس از اینکه ممکن است چاق شوید یا اضضافه وزن پیدا کنید داشته اید؟
اصلا
کمی
به میزان متوسط
به مقدار زیاد
آیا وزن شما بر شیوه ارزیابی خودتان به عنوان یک انسان تاثیر می‌گذارد؟
اصلا
کمی
به میزان متوسط
به مقدار زیاد
آیا اندام شما بر شیوه ارزبابی خودتان به عنوان یک انسان تاثیر می‌گذارد؟
اصلا
کمی
به میزان متوسط
به مقدار زیاد
در طول 6 ماه گذشته آیا دفعاتی بوده که شما احساس از دست دادن کنترل داشته اید؟
بله
خیر
احساس اینکه شما نمی‌توانید خوردن را متوقف کنید یا میزان و نوع غذایتان را کنترل کنید؟
در طول زمانی که مقدار غیر معمول غذا را خورده‌اید آیا شما احساس از دست دادن کنترل داشته اید؟
بله
خیر
احساس اینکه شما نمی‌توانید خوردن را متوفق کنید یا میزان و نوع مواد غذایتان را کنترل کنید؟
در طول سه ماه گذشته چند بار در طول هفته به طور متوسط مقدار غیر معمولی از غذا را خورده اید و آیا تجربه از دست دادن کنترل داشته اید؟
خیر
1
2
3
4
5
6
7
بیشتر از 7 روز
در طول زمانی که مقدار غیر معمول غذا را خورده‌اید آیا شما احساس از دست دادن کنترل داشته اید؟
بله
خیر
آیا خوردن شما تا جایی است که شما احساس ناراحت کننده پر بودن کنید؟
بله
خیر
آیا به خوردن مقدار زیادی از غذا در هنگامی که احساس گرسنگی فیزیکی نمی‌کنید ادامه میدهید؟
بله
خیر
آیا احساس تنفر از خودتان افسردگی یا گناه بعد از پرخوری داشته اید؟
بله
خیر
به طور متوسط چند بار در طول هفته در طول سه ماه گذشته خودتان را مجبور به استفراغ برای جلوگیری از اضافه وزن یا مقابله با اثرات خوردن کرده‌اید؟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
به طور متوسط در طول سه ماه گذشته چند بار در هفته خودتان را مجبور به استفاده از ملین یا مسهل برای جلوگیری از افزایش وزن یا مقابله با اثرات خوردن کرده اید؟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
به طور متوسط در طول سه ماه گذشته چند بار در هفته برای جلوگیری از اضافه وزن یا مقابله با اثرات خوردن روزه گرفته‌اید؟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
صرف نظر از حداقل دو وعده غذایی پشت سر هم
به طور متوسط در طول سه ماه گذشته چند بار در هفته برای مقابله با تاثیرات دوره های پرخوری در ورزش های سنگین شرکت کرده اید؟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Document
×
ورود
با شماره موبایل
مرا به خاطر بسپار
ادامه دهید
آیا هنوز عضو نشده اید؟
اکنون ثبت نام کنید
بازنشانی رمزعبور
با شماره موبایل
ادامه دهید
ثبت نام
نام
نام خانوادگی
جنسیت
مرد
زن
ادامه دهید
قبلا عضو شده اید؟
اکنون وارد شوید
