فرم دریافت برنامه غذایی

فیلد های "*" اجباری هستند

جنسیت*
نشانی محل سکونت*
میزان تحصیلات
وضعیت تاهل*
برای اندازه گیری دور شکم، متر را روی ناف خود قرار دهید و برای دقت بیشتر ابتدا نفس خود را بیرون بدهید و بعد عدد متر را یادداشت کنید
برای اندازه گیری دور بازو، دست خود را صاف نگه داشته و متر را بالای آرنج، دور قطورترین قسمت بازو قرار دهید
برای اندازه‌گیری دور باسن صاف بایستید؛ یک متر نواری را به دور پهن‌ترین قسمت باسن خود بپیچید
آیا سابقه بیماری خاصی مانند کم کاری تیروئید،درد مفاصل و استخوانها،میگرن،پوکی استخوان و یا غیره را دارید؟
از کدامیک از موارد زیر رنج میبرید؟
کدامیک از عادت های زیر را دارید؟
در حال حاضر یا اخیرا دارو یا مکمل خاصی مصرف داشته اید؟
سابقه کدامیک از بیماری های زیر در خانواده شما وجود دارد؟
کدام گزینه درباره شما صحیح است؟
آیا به تازگی (طی ۶ ماه اخیر) آزمایش خون داده‌اید؟
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
آیا رژیم غذایی خاصی دارید؟
بطور مثال: عادت به صرف صبحانه ندارم.
آیا در ۶ ماه گذشته تغیر وزن محسوسی داشته‌اید؟
آیا سابقه رژیم گرفتن در 6 ماه اخیر را داشته‌اید؟
از کدامیک از انواع زیر؟
آیا احساس استرس، افسردگی یا نارضایتی خاصی دارید؟
آیا قبلا زایمان داشته اید؟
آیا قصد بارداری دارید؟
آیا قبلاً سابقه بارداری داشته اید؟
آیا خودتان یا در خانواده سابقه بارداری ناموفق داشته اید؟
آیا پیش از این زایمان داشته اید؟
آیا طی بارداری های قبل سابقه بیماری خاصی مثل فشار خون بارداری،دیابت بارداری و... داشته اید؟
آیا سابقه تولد نوزاد بیمار را دارید؟
آیا هم اکنون باردار هستید؟*
آیا به تازگی زایمان داشته اید؟*
آیا سابقه سقط جنین دارید؟
جنسیت جنین شما چیست؟
کدامیک از موارد زیر را دارید؟
آیا فرزند شما فقط شیر مادر میخورد؟
شیر فرزندتان در دوره نوزادی را علامت بزنید
از کدامیک از موارد زیر رنج میبرید؟
نوع معلولیت
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نارسایی،سنگ کلیه (نوع سنگ؟)و...
کدامیک از علایم زیر را دارید؟
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
انواع فایل های مجاز : png, jpg, pdf., حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
فشار خون،چربی بالا،اختلالات چربی یا لیپیدی،عمل قلب باز،نارسایی قلبی،غیره(بنویسید)
آیا جراحی داشته اید؟
تحت درمان با:
کدامیک از علایم زیر را دارید؟
برای رفتن به خرید، محل کار و سایر مقصدهای روزمره خود:
در هفته چند بار ورزش میکنید؟
این ورزش می تواند شامل پیاده روی، دو، شنا، رفتن به باشگاه یا ورزش های دیگر باشد.
فعالیت غالب شما در طول هفته چیست؟
هنگام بالا رفتن از پله ها، اگر بیش از دو طبقه بالا بروم:
آیا مساله ای هست که در فرم به آن اشاره نشده باشد؟
ورود
با شماره موبایل
آیا هنوز عضو نشده اید؟ اکنون ثبت نام کنید
ثبت نام
قبلا عضو شده اید؟ اکنون وارد شوید